ワイヤレスオペランプ 注文・デモ申込みフォーム

■ 商 品 名:ワイヤレスオペランプ
■ 価   格:¥40,000(税込) 送料全国一律2,000円
■ セット内容:ランプ本体1セット、専用バッテリー1個、専用充電器1セット、2・5倍ルーペ1セット、1.5倍ルーペ1セット、調光フィルター1セット、ステンレスケース、本革ヘッドバンド

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」をクリックしてください。
*の付いている項目は必須項目です。
*フォーム送信後、担当よりご請求・振込先情報等をe-maiさせていただきます。
*対面販売・対面デモについては首都圏エリアのみ対応となります。
*商圏エリア外からのご注文については発送対応とさせていただきます。
*ご注文・お問い合わせ後24時間以内に当方より連絡がない場合、大変お手数ではございますが下記連絡先までお知らせください。
*不定期入荷品のため納期にお時間がかかる場合がございます。また予期せぬ販売終了・仕様変更・価格変更等がある場合がございます。
*お支払い方法については個別にお打ち合わせさせていただきます。
*そのほか商品に関するお問い合わせは下記にてサポートさせていただきます。

Real Seminar Tokyo (RST)
http://dental-rst.com/
info@dental-rst.com
080-3414-1999(担当:小坂)

氏名*
所属(施設名等)*
郵便番号*
住所1(都道府県)*
住所2(市町村・番地)*
住所3(マンション名ほか)
e-mail*
電話番号*
緊急連絡先(携帯番号)*
注文区分等(複数台数ご希望の場合は備考欄にご記入ください*




ご希望の納入方法

備考(複数台数ご希望の場合はこちらに台数等ご記入お願いいたします)